טופס הצטרפות לשירותי העברת תשלומים

שם פרטי *

שם משפחה *

בעל החשבון *

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

מספר תאגיד / תעודת זהות *

המספר המופיע ברשם החברות/העמותות/וכו

בעל החשבון - שותף שני *

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

מספר תאגיד / תעודת זהות שותף שני *

המספר המופיע ברשם החברות/העמותות/וכו

האם הכתובת כוללת שם רחוב או ת"ד? *

כתובת הכוללת שם ומס רחוב
כתובת הכוללת ת"ד

רחוב *

ניתן להזין גם אזורי תעשייה

מספר בית *

עיר *

ת"ד *

מיקוד

בגין כל נושא תשלום שיסומן ייגבו דמי פתיחת קוד מוסד חדש בעלות של 500 ש"ח + מע"מ

התחייבות לתשלום *

הננו מתחייבים לתשלום 500 ש"ח + מע"מ, דמי פתיחת קוד מוסד חדש בגין כל שירות שסומן

אימות משתמש

יש לאשר קוד אימות